Direito Médico

O Home Care (internamento/atendimento domiciliar), destina-se aos cuidados, a nível domiciliar, dos pacientes que necessitem de tratamento intensivo, e que deva ser prestado, exclusivamente, por profissionais da área de saúde (enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, entre outros).

Desta forma, a residência do paciente deve ter estrutura para abrigar os profissionais que darão atendimento a ele, e os equipamentos usados durante o tratamento (sondas, bombas de infusão, respiradores portáteis e oxigênio, cama hospitalar). O Home Care tem como vantagens para o doente o convívio com familiares e a prevenção de risco de infecções hospitalares, fatores determinantes para a recuperação do paciente.

De acordo com o artigo 35-C da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), situações de emergência são aquelas que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizadas em declarações do médico assistente; situações de urgência são resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Quem contrata um plano de saúde sabe que deverá cumprir carência, entretanto, há casos em que o paciente precisa ser internado em situação de emergência ou urgência, mesmo no período de carência.

Ocorre que os planos de saúde, alegando o período de carência, desconsideram as informações que asseguram ser a internação motivada por situação de urgência/emergência, sendo o internamento negado pelo plano de saúde, o que constitui prática abusiva e ilegal.

A conduta e tratamento médico é de competência exclusiva do médico assistente, a quem cabe avaliar, de acordo com a evolução do quadro do paciente, o número de sessões, e por qual período serão necessárias. Ressalte-se que a descontinuidade do tratamento é imprescindível para a manutenção da vida, não se podendo cogitar de sua interrupção.

O tratamento deve obedecer à prescrição médica e não pode ser limitado sob a alegação dos altos custos para o plano de saúde. Afinal, o usuário de plano de saúde cumpre sua parte no contrato ao pagar a mensalidade e espera, com razão, receber um tratamento completo.

Ocorre que as seguradoras, geralmente, impõem limitações à quantidade de sessões de quimioterapia, radioterapia, fisioterapia, dentre outras condutas necessárias para o restabelecimento da saúde do paciente. O plano não pode limitar o numero de sessões, como também deve reembolsar as despesas com profissionais que não são relacionados como prestadores de serviço.

De acordo com orientação da ANS, o “aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas”.

Cabe esclarecer que o direito não é extensivo ao trabalhador dispensado por justa causa ou que tenha pedido demissão.

Esse direito está assegurado nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), respectivamente, para o empregado demitido sem justa causa e para o aposentado. Entretanto, o empregado demitido ou o aposentado deverão arcar integralmente com o pagamento da mensalidade. Nos casos do empregado aposentado, que tenha contribuído por 10 anos ou mais, o direito de manter o plano de saúde é vitalício.

A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é prática abusiva, sobretudo em posse de prescrição médica e indicação de que o uso de certa medicação é a mais adequada ao tratamento..

Esses medicamentos são, em geral, de uso contínuo, indicados para doenças como câncer, hepatite, HIV, asma e outras crônicas.

As operadoras de seguro alegam que os tratamentos solicitados não constam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que o tratamento com uso dos referidos medicamentos é de caráter experimental. Por isso, justificam a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo.

Na posse de prescrição médica e indicação que justifica o uso da medicação como mais adequada para o tratamento, o plano de saúde deve fornecer os medicamentos de alto custo. Há ainda casos em que o medicamento pode ser administrado na residência do paciente, que recebeu alta hospitalar e estes também devem ser cobertos pelo plano.

Muitas pessoas, para fugir das filas do SUS, buscam os planos de saúde, para garantir tratamento. Se o convênio atender às expectativas do usuário, este permanecerá cliente da seguradora por longos anos.

O downgrade, ou rebaixamento do plano, é a opção que resta ao segurado quando o valor das mensalidades vai se tornando excessivo no orçamento doméstico. O usuário acaba abrindo mão de parte da rede conveniada, afinal, um plano mais barato apresenta menos possibilidades de atendimento. Mas é direito do consumidor optar por essa forma de continuar no plano, se suas condições econômicas não mais permitirem arcar com o pagamento do contrato original.

Entretanto, as seguradoras procuram dificultar ao máximo a migração dos consumidores para planos mais baratos, exatamente, por significar, para elas, diminuição dos ganhos.

O número de cirurgias bariátricas ou as chamadas cirurgias de redução do estômago aumentou 46,7% no Brasil, entre os anos de 2012 e 2017. Os dados são da mais recente pesquisa divulgada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), que revela que só em 2017 foram realizadas 105.642 mil cirurgias, sendo 100 mil realizadas no setor privado.

A procura por realização de cirurgia bariátrica vem crescendo expressivamente no Brasil, que está na segunda posição da lista de países com maior número de cirurgias realizadas. Pacientes que, mesmo em posse de laudos médicos e psicológicos, receberam uma negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica, podem pleitear os seus direitos pelas vias judiciais.

Cobertura obrigatória: conheça as exigências mínimas

De acordo com a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde (ANS), a obrigatoriedade de cobertura segue os seguintes critérios:

– Pacientes com idades entre 18 e 65 anos;

– Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 kg/m² e 40 kg/m², caso haja doenças associadas que colocam risco à vida, como diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial. A lista traz 20 comorbidades.

– IMC igual ou maior do que 40 kg/m²: mesmo sem comorbidades

– Pacientes psiquiátricos descompensados, demências moderadas ou graves, alcoólatras ou viciados em drogas ilícitas: não entram nos quesitos de obrigatoriedade

Ocorre que os planos de saúde podem proferir negativa de cobertura para cirurgia bariátrica por diversos motivos. Entre os mais comuns, vale citar:

– Alegação de doença preexistente ou doenças associadas

– Ausência dos requisitos determinados pela Resolução Normativa da ANS

– Opinião médica diferente, proferida por profissional credenciado do plano

– Carências

Um paciente que recebe uma negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica, porém é portador de doenças associadas que elegem o caso clínico como emergencial, pode conseguir a liberação do procedimento cirúrgico por meio de liminar na Justiça, isto por que, a negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica é considerada uma medida abusiva que fere os direitos do consumidor que pode gerar, inclusive, indenização por danos morais.

Um assunto que muito preocupa os usuários de seguro saúde, quando resolvem trocar de plano, é a questão da portabilidade de carência. Afinal, quem pretende mudar de plano espera manter um padrão compatível com o anterior.

De acordo com a ANS, portabilidade é a possibilidade de contratar plano de saúde, na mesma operadora ou em seguradora diferente, ficando o beneficiário dispensado de cumprir novos prazos de carência ou cobertura parcial exigíveis que já foram cumpridos no plano de origem. É um direito de todos os beneficiários de planos individuais, familiares e de planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.

Conforme instrução da Agência, a portabilidade deve ser solicitada no período de 120 contados a partir do 1º dia do mês de aniversário do plano.

Ocorre que as seguradoras têm criado vários empecilhos à portabilidade, fazendo-se necessário muitas vezes o ingresso de ação judicial com pedido de liminar para garantir esse direito através de advogados especializados.

Dentre os tipos de portabilidade de planos de saúde, temos a portabilidade especial, garantida em três situações:

a)operadora que teve o registro cancelado pela ANS ou que esteja em liquidação extrajudicial;

b)por dependente que tenha perdido o vínculo com o plano, por falecimento do titular ou perda da condição de dependente(por exemplo, filho que atingiu a maioridade); e

c)por ex-empregado demitido sem justa causa ou que tenha se aposentado durante o período de manutenção da condição de beneficiário.

Os beneficiários de planos de saúde enfrentam, muitas vezes, a negativa de autorização de procedimentos médicos urgentes. Nessas situações, mesmo o decurso de poucos dias pode significar a diferença entre a plena recuperação do paciente ou o aparecimento de sequelas irreparáveis, quando não a morte.

Caso o doente tenha em mãos relatório de médico autorizado que ateste a necessidade de tratamento de urgência, não pode o plano de saúde negar a cobertura, alegando, por exemplo, não estar o procedimento descrito no rol da ANS. Se o fizer, poderá o usuário contratar um advogado especialista em planos de saúde.

Reajuste por sinistralidade significa que o plano de saúde aumenta o valor das mensalidades em razão do maior uso dos serviços pela categoria, classe, grupo familiar ou empresa da qual o usuário é participante. Tal reajuste seria supostamente baseado numa planilha de custos e desempenho da operação através de cálculos feitos pela própria seguradora, e o qual nunca é demonstrado ao usuário.

O beneficiário de plano de saúde coletivo verifica repentinamente, muitas vezes, reajustes expressivos na mensalidade sob a alegação das seguradoras que se tratam de reajuste baseado na sinistralidade.

Ocorre que os reajustes, na maior parte dos casos, leva ao desequilíbrio contratual, no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder, já que os segurados são a parte mais fraca da relação jurídica junto à seguradora, de tal sorte que em eventual discussão acerca destas cláusulas e do contrato estas devem ser interpretadas em benefícios dos segurados, que são hipossuficientes nesta relação, devendo tal discussão ser feita através de processo judicial através de advogado especializado em plano de saúde.

Ademais, em muitos casos temos visto muitos planos familiares ou coletivos junto a seguradoras que nada mais são que planos individuais sob a “máscara” de planos coletivos, já que as operadoras não comercializam mais os planos individuais e querem fugir da regulamentação da ANS que garante mais direitos aos usuários dos planos individuais do que em planos coletivos.

O beneficiário de plano de saúde, não obstante outros problemas que enfrente, ainda precisa se deparar com uma questão de extrema importância: o reajuste abusivo por faixa etária.

Com o advento do Estatuto do Idoso, as seguradoras não puderam mais reajustar as mensalidades dos associados que houvessem completado 60 (sessenta anos). Infelizmente, a solução encontrada pelos planos de saúde foi aumentar, em índices absolutamente incompatíveis com a realidade, o valor da mensalidade dos associados, por ocasião de seu 59º aniversário. São reajustes de 60%, 70%,quando não ultrapassam os 100%. Nesses casos faz-se necessária a contratação de um advogado especialista em planos de saúde.

O associado é duplamente penalizado, pois a mensalidade aumenta justamente no momento em que ele não mais se encontra no mercado de trabalho, tendo que direcionar sua aposentadoria exclusivamente para o pagamento do plano de saúde.

A situação é injusta, pois se baseia na expectativa de uso mais constante do plano de saúde, fato que pode não ocorrer. Trata-se, na verdade, de enriquecimento sem causa, o que não é permitido pelo ordenamento jurídico.

O beneficiário de plano de saúde, muitas vezes, conta com o sistema de reembolso, que funciona da seguinte maneira: o associado escolhe um médico de sua confiança, pagando a consulta (e, eventualmente, um procedimento médico), para que, num prazo de até 30 dias, seja reembolsado pela seguradora. Ocorre que, cada vez mais, os planos tem dificultado esse reembolso.

Caso o prestador de serviço não pertença à rede credenciada da seguradora, existe uma tabela sobre os valores de reembolso. Entretanto, geralmente as seguradoras não são claras quanto aos critérios de reembolso e nas chamadas “prévias de reembolso” mencionam muitas vezes valores ínfimos desestimulando os procedimentos.

Ressalte-se ainda que em situações em que há necessidade de médico especializado para terapias para tratamento do autismo, e Síndrome de Doen, por exemplo, o plano deve disponibilizar profissionais especializados, ou, na falta destes em sua rede, reembolsar os valores pagos.

Vários casos do escritório tem sido julgados favoravelmente aos segurados, uma vez que os juízes entenderam que as cláusulas do contrato que dizem respeito aos critérios de reembolso são incompreensíveis. Em alguns casos os juízes e Tribunal concedem o reembolso do valor integral dos procedimentos, cirurgia, materiais e sessões, dentre outras.

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